Negativa do Plano de Saúde para Cobertura de Órtese Craniana: Seus Direitos

O Drama de Pais que Lutam pela Saúde dos Filhos

Receber a indicação médica de que seu bebê precisa usar órtese craniana (capacete ortopédico) para correção de braquicefalia, plagiocefalia ou outras deformidades cranianas já é um momento de preocupação para qualquer família. Mas quando o plano de saúde nega a cobertura desse tratamento essencial, a angústia dos pais se multiplica.

Se você está passando por isso em Campinas ou região metropolitana, saiba que não está sozinho e, principalmente, que você tem direitos.

Por Que os Planos de Saúde Negam a Órtese Craniana?

As operadoras costumam usar argumentos como:

• "O tratamento é estético, não funcional"

• "Não consta no rol da ANS"

• "Existe carência contratual"

• "É necessária autorização prévia que não foi concedida"

Porém, quando há indicação médica fundamentada, especialmente em casos que podem comprometer o desenvolvimento neurológico e motor da criança, essas negativas podem ser consideradas abusivas.

O Que Dizem a Lei e a Jurisprudência

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que tratamentos não listados podem - e devem - ser cobertos quando há:

✓ Indicação do médico assistente
✓ Comprovação científica da eficácia
✓ Relação com a doença coberta pelo plano

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário contra cláusulas abusivas que coloquem em desvantagem exagerada o consumidor, especialmente quando se trata da saúde de uma criança.

Braquicefalia e Plagiocefalia: Mais que Estética

Muitos pais descobrem que a órtese craniana não é "apenas estética" quando entendem os riscos:

• Assimetria facial permanente

• Problemas na mordida e mastigação

• Dificuldades visuais

• Atraso no desenvolvimento motor

• Questões de autoestima na infância e adolescência

O tratamento possui janela de oportunidade limitada - geralmente entre 4 e 18 meses de idade - quando os ossos do crânio ainda estão em formação. Perder esse período pode significar a impossibilidade de correção não cirúrgica.

Seus Direitos Como Beneficiário em Campinas

Se você recebeu a negativa do seu plano de saúde, saiba que existem caminhos legais:

1. Revisão Administrativa
Primeiramente, pode-se solicitar formalmente a revisão da negativa junto à operadora, apresentando toda documentação médica que justifique a necessidade do tratamento.

2. Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais para denúncia de negativas abusivas e pode intermediar a questão.

3. Ação Judicial
Quando as vias administrativas não resolvem, a judicialização pode ser necessária. Em caráter de urgência, é possível solicitar tutela antecipada para que o tratamento seja liberado rapidamente, evitando que a janela terapêutica se perca.

Documentação Importante para Seu Caso

Para fortalecer seu direito ao tratamento, reúna:

• Relatório médico detalhado com a indicação da órtese

• Exames que comprovem a deformidade craniana

• Negativa formal do plano de saúde (por escrito)

• Contrato do plano de saúde

• Comprovantes de pagamento das mensalidades

O Tempo é Precioso para Seu Filho

Cada semana conta no desenvolvimento craniano do bebê. A demora na obtenção da órtese pode comprometer definitivamente o resultado do tratamento.

Por isso, ao receber uma negativa do plano de saúde, não aceite passivamente. Questione, busque seus direitos e, se necessário, procure orientação jurídica especializada.

Conclusão: Você Não Precisa Enfrentar Isso Sozinho

Lidar com a burocracia do plano de saúde enquanto cuida de um bebê que precisa de tratamento é desgastante. Muitas famílias em Campinas e região já conquistaram na justiça o direito ao fornecimento da órtese craniana, garantindo o melhor desenvolvimento para seus filhos.

Está enfrentando negativa de cobertura de órtese craniana pelo seu plano de saúde em Campinas?

O Nunes Santos Advogados possui experiência em direito da saúde e pode orientar você sobre os melhores caminhos para garantir o tratamento do seu filho. Entre em contato e conheça seus direitos - a primeira análise do seu caso pode esclarecer as possibilidades de ação.

A informação contida neste artigo tem caráter educacional e não substitui consulta jurídica personalizada. Cada caso possui particularidades que devem ser analisadas individualmente.