Direitos do Plano de Saúde para Síndrome de Down

Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Tratamento para Síndrome de Down

Seu filho foi diagnosticado com síndrome de Down e o médico prescreveu fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek. No entanto, o plano de saúde recusou a cobertura alegando que o tratamento está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Essa recusa é abusiva e ilegal.

O Que Diz a Jurisprudência Sobre Cobertura de Tratamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento na edição 271, tese 10, da Jurisprudência em Teses, consolidada nos processos REsp 1.933.002/SP e AgInt no AREsp 2.469.959/SP:

"É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões, prescrito aos beneficiários com síndrome de Down."

Esse posicionamento deixa claro que os planos de saúde devem custear o tratamento prescrito pelo médico do beneficiário, independentemente de estar previsto no rol da ANS.

Por Que o Plano de Saúde Não Pode Recusar?

A operadora de saúde tem a obrigação legal de disponibilizar o tratamento se este for o único adequado para a condição do paciente, mesmo que não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS.

O tratamento deve ser custeado pela operadora quando:

• For prescrito por médico responsável pelo paciente

• For considerado o tratamento mais adequado para o caso específico

• Não houver alternativa igualmente eficaz disponível no rol da ANS

• For essencial para a saúde e desenvolvimento do beneficiário

Síndrome de Down e Direito ao Tratamento Integral

Crianças e adultos com síndrome de Down frequentemente necessitam de tratamentos multidisciplinares que incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outros métodos especializados. A negativa de cobertura desses tratamentos viola não apenas o contrato de plano de saúde, mas também direitos fundamentais previstos na Constituição Federal.

O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garante o direito à saúde integral, incluindo acesso a tratamentos adequados e especializados.

O Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo?

Durante muito tempo houve debate sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS. Em 2022, o STJ definiu que o rol é exemplificativo, não taxativo, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais prescritos por profissionais médicos.

Isso significa que a lista da ANS estabelece o mínimo obrigatório, mas não limita a cobertura a apenas esses procedimentos.

Como Proceder em Caso de Recusa

Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde para cobertura de tratamento para síndrome de Down, é importante:

1. Solicitar a recusa por escrito - Sempre peça que a operadora formalize a negativa, indicando os motivos

2. Reunir documentação médica - Relatórios, prescrições e laudos que justifiquem a necessidade do tratamento

3. Protocolar reclamação na ANS - A agência reguladora pode mediar o conflito

4. Consultar um advogado especializado - Para avaliar medidas judiciais cabíveis

Medidas Judiciais Disponíveis

Diante da recusa abusiva, é possível ingressar com ação judicial para:

• Determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o tratamento

• Buscar reparação por danos morais decorrentes da negativa indevida

• Solicitar tutela de urgência para garantir atendimento imediato

A jurisprudência brasileira tem sido amplamente favorável aos beneficiários nessas situações, especialmente quando envolvem crianças e tratamentos essenciais.

Seus Direitos Como Beneficiário

É fundamental conhecer seus direitos para não aceitar recusas indevidas:

• Direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente

• Cobertura de tratamentos essenciais mesmo fora do rol da ANS

• Atendimento sem limitação arbitrária de sessões

• Acesso a tratamentos multidisciplinares adequados

A Importância do Acompanhamento Jurídico

Cada caso possui particularidades que devem ser analisadas individualmente. A complexidade da legislação de saúde suplementar e a frequente resistência das operadoras tornam essencial o acompanhamento de profissionais especializados.

Um advogado com experiência em direito à saúde pode orientá-lo sobre a melhor estratégia, seja pela via administrativa junto à ANS ou através de medidas judiciais quando necessário.

Seu plano de saúde negou cobertura para tratamento de síndrome de Down ou outro procedimento essencial? Nossa equipe está preparada para analisar sua situação e orientá-lo sobre as medidas cabíveis para garantir o acesso ao tratamento adequado. Entre em contato para uma avaliação do seu caso.