Rol da ANS: Entenda Seus Direitos e Coberturas Obrigatórias do Plano de Saúde
Descubra o que é o Rol da ANS, quais procedimentos seu plano de saúde deve cobrir obrigatoriamente e como garantir seus direitos. Guia completo atualizado.
DIREITO SAÚDE SUPLEMENTAR
Você sabe quais procedimentos, exames e tratamentos o seu plano de saúde é obrigado a cobrir? Entender o Rol da ANS é fundamental para garantir que você receba todo o atendimento médico ao qual tem direito.
O Que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista oficial que determina a cobertura mínima obrigatória que todos os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.
Criado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações, o Rol funciona como uma garantia de que você terá acesso a consultas, exames, cirurgias, tratamentos e outros procedimentos essenciais para sua saúde.
Rol Taxativo ou Exemplificativo? Entenda a Mudança
Até 2022, havia uma grande discussão jurídica sobre a natureza do Rol da ANS:
Rol Exemplificativo (posição anterior) Os tribunais entendiam que o Rol era apenas uma referência mínima, e os planos deveriam cobrir também procedimentos não listados quando prescritos pelo médico e necessários ao tratamento.
Rol Taxativo (Lei nº 14.454/2022) A nova lei estabeleceu que o Rol é taxativo, ou seja, em regra os planos só são obrigados a cobrir o que está expressamente previsto na lista.
IMPORTANTE: Mesmo com o Rol taxativo, existem exceções previstas na própria lei que garantem cobertura de tratamentos não listados em situações específicas.
Quando o Plano Deve Cobrir Tratamentos Fora do Rol?
A Lei 14.454/2022 criou três hipóteses importantes onde o plano deve cobrir procedimentos não listados no Rol:
1. Recomendação da CONITEC Quando houver recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, mesmo que ainda não incluída oficialmente no Rol.
2. Tratamentos sem Alternativas no Rol Quando não houver substituto terapêutico no Rol da ANS e o procedimento for comprovadamente eficaz segundo:
Estudos baseados em evidência científica
Recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
3. Situações Excepcionais de Emergência Quando o tratamento for essencial para preservar a vida do paciente em situações emergenciais.
O Que Está Incluído no Rol da ANS?
O Rol da ANS é dividido em categorias e inclui milhares de procedimentos:
Consultas Médicas Atendimentos com clínicos gerais, especialistas e interconsultas hospitalares em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Exames Diagnósticos Exames laboratoriais, de imagem (raio-X, tomografia, ressonância), endoscópicos, cardiológicos e outros essenciais para diagnóstico e acompanhamento.
Procedimentos Cirúrgicos Cirurgias de diversas especialidades, desde as mais simples até as de alta complexidade, incluindo as diretrizes de utilização específicas.
Tratamentos Oncológicos Quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e outros tratamentos para câncer, incluindo medicamentos antineoplásicos orais e de suporte.
Internações Hospitalares Diárias de UTI, enfermaria, hospital-dia, incluindo taxas, materiais e medicamentos necessários durante a internação.
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) Dispositivos médicos necessários para procedimentos cirúrgicos ou tratamentos, quando vinculados aos procedimentos cobertos.
Atendimentos de Urgência e Emergência Cobertura obrigatória dentro das primeiras 24 horas, conforme segmentação do plano.
Diretrizes de Utilização (DUT): O Que São?
Muitos procedimentos do Rol vêm acompanhados de Diretrizes de Utilização (DUT), que estabelecem critérios específicos para a cobertura, como:
Indicações clínicas precisas
Exames prévios necessários
Quantidade de sessões ou procedimentos
Profissionais habilitados para realizar
As DUT existem para garantir o uso adequado dos procedimentos, mas não podem ser usadas pela operadora para negar coberturas indevidas.
Segmentação dos Planos: Coberturas Diferentes
A cobertura obrigatória varia conforme a segmentação do seu plano:
Plano Ambulatorial Cobre consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internações.
Plano Hospitalar Cobre internações, cirurgias e procedimentos hospitalares, mas não consultas e exames ambulatoriais.
Plano Ambulatorial + Hospitalar Cobertura completa de consultas, exames, procedimentos ambulatoriais e internações.
Plano Referência Cobertura completa incluindo obstetrícia (parto).
Plano Odontológico Cobertura específica para procedimentos odontológicos conforme Rol próprio.
Carências: Prazos Que Você Precisa Conhecer
Os planos de saúde podem estabelecer prazos de carência para alguns procedimentos:
Consultas e exames simples: até 24 horas
Partos: até 300 dias
Cirurgias e procedimentos de alta complexidade: até 180 dias
Doenças ou lesões preexistentes: até 24 meses (com cobertura parcial temporária)
IMPORTANTE: Urgências e emergências têm carência máxima de 24 horas, com atendimento obrigatório nas primeiras 12 horas de qualquer forma.
Como Consultar o Rol da ANS Atualizado?
Você pode acessar o Rol completo e atualizado através do site oficial da ANS:
Acesse: www.ans.gov.br
Busque por "Rol de Procedimentos"
Consulte a versão vigente e todas as atualizações
O Rol é atualizado periodicamente, geralmente a cada dois anos, com inclusão de novos procedimentos conforme avança a medicina.
O Que Fazer Quando o Plano Nega Um Procedimento do Rol?
Se o seu plano de saúde negar cobertura de um procedimento que está no Rol da ANS:
1. Solicite a Negativa Por Escrito Sempre peça a justificativa formal da negativa, com o protocolo e fundamentação legal.
2. Verifique as Diretrizes de Utilização Confirme se você atende aos critérios estabelecidos nas DUT do procedimento.
3. Reúna Relatórios Médicos Completos Seu médico deve elaborar um relatório detalhado justificando a necessidade do procedimento.
4. Faça Reclamação na ANS Registre uma reclamação formal no site ou aplicativo da ANS contra a operadora.
5. Busque Orientação Jurídica Um advogado especializado pode analisar seu caso e, se necessário, obter autorização judicial para o tratamento.
Tratamento Não Está no Rol: E Agora?
Se o tratamento prescrito não consta no Rol da ANS, avalie:
Existe substituto terapêutico no Rol? Se sim, o plano pode direcionar para o tratamento alternativo previsto.
Não existe alternativa eficaz? Você pode ter direito à cobertura se houver evidência científica robusta da eficácia e segurança do tratamento.
É uma situação de urgência/emergência? Tratamentos necessários para preservar a vida devem ser autorizados mesmo fora do Rol.
Nestes casos, a análise jurídica especializada é fundamental para avaliar as chances de sucesso em uma ação judicial.
Dúvidas Frequentes Sobre o Rol da ANS
O Rol da ANS é atualizado com que frequência? Ordinariamente a cada dois anos, mas pode haver atualizações extraordinárias quando necessário.
Procedimentos estéticos estão no Rol? Não. Cirurgias puramente estéticas não têm cobertura obrigatória, exceto quando têm finalidade reparadora.
Medicamentos importados estão cobertos? Apenas se houver previsão específica no Rol ou nas situações excepcionais previstas em lei.
Posso exigir tratamento em hospital específico? Não. O plano deve ofertar rede credenciada adequada, mas você não pode exigir estabelecimento específico fora da rede.
Tratamentos experimentais têm cobertura? Em regra não, exceto se enquadrados nas exceções legais com evidência científica consistente.
Quantas sessões de fisioterapia o plano deve cobrir? Depende das DUT específicas de cada situação clínica prevista no Rol.
Seus Direitos Vão Além do Rol
Mesmo com as mudanças legislativas, o beneficiário de plano de saúde tem diversos direitos garantidos:
✓ Atendimento de urgência e emergência mesmo em carência
✓ Livre escolha do médico dentro da rede credenciada
✓ Cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica ou mastectomia
✓ Acesso às informações sobre rede credenciada atualizada
✓ Direito à portabilidade de carências entre operadoras
✓ Cobertura de tratamentos domiciliares quando previstos
✓ Segunda opinião médica quando houver dúvidas diagnósticas
Proteja Seus Direitos: Conte Com Apoio Especializado
Entender o Rol da ANS é apenas o primeiro passo. Quando seu plano nega cobertura indevidamente ou você enfrenta dificuldades para acessar tratamentos necessários, é fundamental contar com orientação jurídica especializada.
Nossa equipe de advogados especializados em direito da saúde pode:
✓ Analisar se a negativa do plano está correta ou abusiva
✓ Avaliar se seu caso se enquadra nas exceções ao Rol taxativo
✓ Buscar autorização judicial urgente para tratamentos emergenciais
✓ Registrar reclamações efetivas na ANS
✓ Negociar diretamente com a operadora
✓ Ingressar com ações judiciais para garantir seus direitos
✓ Buscar indenização por danos morais em casos cabíveis
Entre em contato e agende uma consulta. Não deixe que a falta de informação prejudique seu acesso à saúde.
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